viernes, 10 de junio de 2011

El desmadre de tenerife de 1977


 
Como es que un incidente o un accidente puede suceder de pronto comprometiendo las vidas de los pasajeros abordo del avión en riesgo, este mapa se le llama el queso suizo, según James Reason, profesor emerito de la universidad de Manchester, Inglaterrra, una visión moderna sobre los factores humanos en la aviación afectan en los desastres y como este mapa aplico significativamente en la industria aeronáutica y en las aerolíneas, representa una significativa cadena de errores que se conducen por 4 factores.
 
1.- Influencias de Organización:
 
El punto 1 habla sobre el manejo administrativo de la empresa, los horarios de programas de mantenimiento y la regulación del sistema de trabajo y como afecta a todos aquellos que trabajan en la industria, como las organizaciones y sistemas administrativos afectan a los trabajadores de la misma, hay suelen ocurrir fallas Latentes.
 
2.- Supervisión Insegura:
 
En este punto partimos a la sección en la cual los supervisores no tienen una visión o no cuentan con un entrenamiento de seguridad y eficiencia en el sistema administrativo y no tienen una visión clara de los errores que se cometen al llevar a cabo una maniobra de trabajo sin la supervisión adecuada o falta de criterio de supervisión cautelosa de fabricar bien un aparato que esté en condiciones seguras de operación, también suelen ocurrir fallas Latentes.
 
3.- Pre-condiciones para actos inseguros:
 
Aquí se habla sobre estar fabricando un aparato sin supervisar que tal producto esté en condiciones seguras de operación y sin supervisar que el cliente no esta expuesto a un riesgo inminente de un fallo que afecte su dinero o su vida, también suelen ocurrir fallas Latentes o fallas activas.
 
4.- Actos inseguros:
 
este ultimo bloque nos habla sobre cuando un aparato sale a operar sin haber sido cautelosamente construido con todos sus componentes de seguridad que arriesguen una vida, aquí es donde hay Fallas activas.
 
Todo esto nos habla de fallas generales o defensas ausentes, llevando acabo un resultado amargo: UN ACCIDENTE.

El 27 de marzo de 1977, dos aviones Boeing 747 colisionaron en el Aeropuerto de Los Rodeos (Tenerife Norte en la actualidad), al norte de la isla de Tenerife, muriendo 583 personas. Es el accidente aéreo con mayor número de víctimas mortales de la historia de la aviación.

Los aviones siniestrados fueron el vuelo KLM 4805, vuelo chárter de las líneas aéreas holandesas KLM, que volaba desde el aeropuerto de Schiphol en Ámsterdam, en dirección a Gran Canaria y el vuelo PAA 1736, vuelo regular de Pan Am, que volaba desde el Aeropuerto Internacional John F. Kennedy de Nueva York, procedente del Aeropuerto Internacional de Los Ángeles, California hacia el aeropuerto de Gran Canaria.

Archivo:Tenerife747s.png

Mientras los aviones se dirigían a Gran Canaria, una bomba colocada por el Movimiento por la Autodeterminación e Independencia del Archipiélago Canario (MPAIAC) explotó en la terminal de pasajeros del aeropuerto.

Más tarde hubo una segunda amenaza de bomba y el aeropuerto se cerró temporalmente por unas horas y ambos vuelos fueron desviados al aeropuerto de Los Rodeos en la vecina isla de Tenerife junto con otros muchos vuelos.

En aquel entonces, Los Rodeos era aún demasiado pequeño para soportar fácilmente una congestión semejante, además de disponer en ese momento de tan sólo dos controladores aéreos y no portar radar de tierra (como tampoco lo tenían aeropuertos como el de Madrid-Barajas), y el aeropuerto de Tenerife Sur, que se abriría en noviembre de 1978, seguía aún en fase de construcción.

Cuando el aeropuerto de Gran Canaria fue reabierto, el personal de vuelo del avión de Pan Am (PAA 1736) procedió a pedir permiso para el despegue hacia su destino, Gran Canaria, pero se vio forzado a esperar debido a que el vuelo de KLM (KLM 4805) bloqueaba la salida a la pista de aterrizaje.

Ambos vuelos habían recibido la instrucción de desplazarse por la pista de aterrizaje en lugar de hacerlo por la de rodadura debido a la congestión provocada por el desvío de vuelos desde el aeropuerto de Gran Canaria.

El KLM 4805 pidió permiso para repostar y llenó sus tanques con 55.000 litros de combustible, tras lo que recibió permiso para encender sus motores y desplazarse por la pista principal, salir por la tercera salida (C1 y C2 tenían aviones en ellas) y alcanzar el final. Más tarde el controlador, para dar más agilidad a la maniobra y tras KLM repetir la orden, opta por corregir y ordenar que continúe por la pista principal sin desviarse y que al final de ella haga un giro de 180º (back track) y que se esperara a la confirmación del despeje de la ruta.

Tres minutos después, el PAA 1736 recibió instrucciones para desplazarse por la pista de despegue, abandonarla al llegar a la tercera salida a su izquierda y confirmar su salida una vez completada la maniobra.

Pero el PAA 1736 se pasó de la tercera salida (se supone que no la vio debido a la intensa niebla o que la maniobra necesaria era muy compleja para un "jumbo") y continuó hacia la cuarta. Además, su velocidad era anormalmente reducida debido a la niebla.

El piloto holandés, Jacob Van Zanten, ya con el avión completado el giro, subió motores (se registra un aumento de gases en la caja negra) y su copiloto le advirtió que aún no tenían autorización para despegar.

Van Zanten, en los últimos tiempos instructor y acostumbrado mientras enseña a nuevos pilotos a darse sus propias autorizaciones por cuanto no hay torre de control, le pide que hable con la torre de Los Rodeos y en la comunicación se indica que están en la cabecera de la pista 12 esperando para despegar.

Archivo:Los Rodeos KLm-PanAm.png

Los Rodeos les da la ruta a seguir, un Air Traffic Control Clearance (ATC), y el copiloto lo repite terminando con un poco ortodoxo, "estamos en (posición de) despegue". Literalmente: "Roger sir, we are cleared to the Papa beacon flight level nine zero, right turn out zero four zero until intercepting the three two five (VOR de Gran Canaria). We are now at take-off."

Cuando los equipos investigadores español, estadounidense y holandés escucharon conjuntamente y por primera vez, la grabación de Torre, nadie o casi nadie entendió que con esta transmisión quisiera decir que estaba despegando.

Archivo:Tenerife 747 Crash.png

En ese momento, y mientras su copiloto completaba la repetición de órdenes, Van Zanten, sin un permiso de despegue, o Take Off Clearance, inicia el mismo soltando frenos, según registra la caja negra. Cuando su copiloto termina la orden y ya con el avión en marcha, matiza: "we're going".

El controlador contesta el recibido de la repetición de su mensaje de autorización de ATC en la siguiente forma: "Okay" y 1,89 segundos más tarde añade: "Espere para despegar, lo llamaré"



La torre de control pidió entonces a PAA 1736 que le comunicase tan pronto como hubiera despejado la pista: "Papa Alfa uno siete tres seis reporte pista libre".

Esto se oye en la cabina del KLM.

Un segundo después, PAA contesta: "Okay reportaremos cuando la dejemos libre". Contestación que se oye en la cabina de KLM. La Torre de Control contesta "gracias".


Justo después de esto, el ingeniero de vuelo y copiloto holandeses mostraron dudas de que la pista estuviese realmente despejada, a lo que el capitán, Jacob van Zanten, respondió con un enfático "Oh ya", y quizá creyendo difícil que un piloto experto como él cometiese un error de semejante magnitud, ni el copiloto ni el ingeniero de vuelo hicieron más objeciones. Trece segundos más tarde, ocurrió el choque.



La Torre atiende las llamadas de los IB-185 y BX-387 y espera la comunicación del PANAM 1736 reportando "pista libre", recibe información procedente de dos aviones situados en el aparcamiento de que hay fuego en un lugar no determinado del campo, hace sonar la alarma, informa a los Servicios Contra incendios y Sanidad, y difunde la noticia de situación de emergencia; a continuación llama a los dos aviones que tenía en pista, no recibiendo contestación alguna.

El impacto se produjo unos trece segundos después, a las 17:06:50 GMT, tras lo cual los controladores aéreos no pudieron volver a comunicarse con ninguno de los dos aviones. Debido a la intensa niebla, los pilotos del avión de KLM no pudieron ver al avión de Pam Am en frente. El vuelo KLM 4805 fue visible desde PAA 1736 aproximadamente 8 s y medio antes de la colisión, pero a pesar de haber intentado acelerar para salir de la pista, el choque era ya inevitable.



EL KLM ya estaba completamente en el aire cuando ocurrió el impacto, a unos 250 km/h. Los expertos estiman que 25 pies (7,62 metros) más hubieran sido suficientes para evitar el desastre.

Su parte frontal golpeó la parte superior del otro Boeing, arrancando el techo de la cabina y la cubierta superior de pasajeros, tras lo cual los dos motores golpearon al 747 de Pan Am, matando a la mayoría de los pasajeros de la parte trasera instantáneamente.

El 747 holandés continuó en vuelo tras la colisión, estrellándose contra el suelo a unos 150 m del lugar del choque, y deslizándose por la pista unos 300 m más.

Se produjo un violento incendio inmediatamente y a pesar de que los impactos contra el 747 de Pan Am y el suelo no fueron extremadamente violentos, las 248 personas a bordo del KLM murieron en el incendio, así como 335 de las 380 personas a bordo del Pan Am, incluyendo 9 que fallecieron más tarde por causa de las heridas.

Las condiciones atmosféricas hicieron imposible que el accidente fuera visto desde la torre de control, desde donde solamente se oyó una explosión seguida de otra, sin quedar claros su situación o causas.

Momentos después de la colisión, un avión situado en la plataforma de estacionamiento avisó a la torre de que había visto fuego. La torre hizo sonar la alarma de incendios inmediatamente y, aún sin saber la situación del fuego informaron a los bomberos.

Éstos se dirigieron a la zona a la mayor velocidad posible, lo que debido a la intensa niebla seguía siendo demasiado lenta, aún sin poder ver el fuego, hasta que pudieron ver la luz de las llamas y sentir la fuerte radiación de calor.

Al despejarse un poco la niebla, pudieron ver por primera vez que había un avión completamente envuelto en llamas.

Tras comenzar a extinguir el fuego, la niebla siguió despejándose y pudieron ver otra luz, que pensaron sería parte del mismo avión en llamas que se había desprendido.



Dividieron los camiones y al acercarse a lo que pensaban era un segundo foco del mismo fuego, descubrieron un segundo avión en llamas. Inmediatamente concentraron sus esfuerzos en el 747 de Pan Am ya que el primero era completamente irrecuperable.

Como resultado, y a pesar del gran alcance de las llamas en el segundo avión, pudieron salvar la parte izquierda, de donde más tarde se extrajeron entre quince y veinte mil kilos de combustible. Mientras tanto, la torre de control, aún cubierta en una densa niebla, seguía sin poder averiguar la situación exacta del fuego y si se trataba de uno o dos aviones implicados en el accidente.

Según los 61 sobrevivientes del 747 de Pan Am, entre ellos el capitán del vuelo, Victor Grubbs, el impacto no fue terriblemente violento, lo que hizo creer a algunos pasajeros que se había tratado de una explosión. Unos pocos situados en la parte frontal saltaron a la pista por aberturas en el costado izquierdo mientras se producían diversas explosiones.

La evacuación, sin embargo, se produjo con rapidez y los heridos fueron trasladados. Muchos tuvieron que saltar directamente a ciegas y gran parte de los supervivientes tuvieron fracturas y torceduras por la altura del jumbo.

Camiones de bomberos de las ciudades vecinas de La Laguna y Santa Cruz tuvieron que ser empleados y el fuego no fue completamente extinguido hasta las 03.30 del 28 de marzo.

En el accidente, murieron el administrador de la ciudad antigua de San José, California, A. P. Hamann junto con su esposa Frances Haman y la ex esposa de Russ Meyer, Eve Meyer.

Los dictamenes oficiales por parte de investigadores de españa, Holanda y la NTSB de E.U.A. determina que Jacob Van Zanten Actuó inprudentemente y que no dejó que el co-piloto ni el ingeniero de vuelo hicieran bien su trabajo.

El capitán de KLM despegó sin tener la imprescindible autorización desde la torre de control, no interrumpió la maniobra de despegue aunque desde el avión de Pan Am se informó de que seguían en la pista, contestó con un rotundo "sí" a su ingeniero cuando éste le preguntaba (casi afirmando) si el avión de Pan Am había dejado ya la pista.

El capitán parecía no tener clara la situación. Una vez terminada la maniobra de backtracking (giro de 180º) para situarse en posición de despegue, metió gases sin tener la autorización de despegue del ATC.

El copiloto le dijo "espera, aún no tenemos la autorización ATC". Seguidamente el comandante paró el avión y le dijo "Sí, ya lo sé, pídela".

El 747 de Pan Am siguió rodando hasta la salida C4 en lugar de tomar la C3, como se les había indicado desde la torre de control.


Esta es la imagen oficial de Jacob Van Zanten en una revista tomada en los 70's

Se reconoce oficialmente que Jacob Van Zanten es el culpable del accidente de tenerife que acabó con la vida de sus pasajeros, KLM no lo queria reconocer hasta que se sacaron las versiones oficiales de la investigación, KLM pago una suma de $600,000 por las muertes en el 747 de KLM, la aerolinea reconoció oficialmente el problema que tenian en su sistema operativo y tuvieron que pagar por su error y hacer cambios en sus sistema administrativo para evitar que errores como el de tenerife no se repita.

Aerometiches: NASA y el Vuelo 232 de United



El avión, un McDonnell Douglas DC-10-10, número de registro N1819U de United Airlines, despegó del Aeropuerto Internacional Stapleton de Denver con destino a Filadelfia vía Chicago O'Hare.

En pleno vuelo el disco de helice del motor número 2 (montado en su cola) explotó reventando en lluvia de pezas lo que destruyó los tres sistemas hidráulicos del avión.
File:UA232damage.png

En estas condiciones y sin controles de vuelo, salvo que los pilotos buscaron maniobrar con la fuerza de empuje de los motores hasta conseguír llevar el DC-10 a tierra, pero se estrelló durante un aterrizaje de emergencia en la pista en Sioux Gateway, Sioux City (Iowa), falleciendo 111 de los 296 pasajeros y uno de sus 11 tripulantes.

File:UA232map.png

En el vuelo viajaban 52 niños, incluyendo 4 recién nacidos que estaban a bordo debido a una promoción del Día del Niño. De ellos, 11 niños y 1 recién nacido fallecieron en el accidente.



Gracias a las Habilidades de maniobraje de la tripulación al mando del capitán Alfred C. Haynes y a un instructor del DC-10, Dennis Edward Fitch, 175 pasajeros y 10 tripulantes del avión sobrevivieron al accidente, 185 sobrevivientes en total, el cual ha servido como ejemplo de buen manejo de la tripulación en situaciones de emergencia debido al adecuado uso de los recursos disponibles a bordo del avión.



¿Como es que la Nasa Metió las narices en el desastre de Sioux City ?





Ingenieros de la NASA en Dryden Research Center, California, el desastre de Sioux City los llevó a crear un nuevo sistema de control de vuelo de nombre PCA (Propullsion Controlled Aircraft) una computadora de mando especial donde mandas ordenes de ascenso , descenso y virajes pero directamente hacia los motores.

En 1992 el sistema se probó en simuladores de vuelo y tuvo resultados positivos.

En 1993 el sistema se probó exitosamente primero en un F-15E Strike Eagle de la NASA aterrizando unicamente con el PCA y los motores sin el uso del Digital Fly By Wire.

2 años despues, en agosto de 1995 se hizo otra prueba de vuelo con exito esta vez en un McDonnell Douglas MD-11 de pasajeros, el sucesor del DC-10 y el aterrizaje del MD-11 fue similar al de cualquier otra aeronave, pero la FAA por ahora no lo ha aprobado aún debido a que se han estado implementado normas en el mantenimiento de las aeronaves sabiendo que todavia no es necesario, pero ese sistema se declaró en reserva y la FAA aun no lo aprueba para uso oficial, porque ya es casi imposible que otro avion pierda los sistemas hidraulicos, pero este sistema todavia puede seguír en uso operativo en un futuro cercano.

El 7 de mayo del 2012, Dennis Edward Fitch Falleció de cáncer en el cerebro, los sobrevivientes del vuelo 232 de United Airlines y rescatistas de Sioux City fueron a darle su ultimo adiós en su funeral tras enterarse la Noticia, todo lo que hacen por seguir adelante se lo deben a él y al Capitán Alfred C. Haynes.

Esta pagina ahora se dedica en su memoria.

Metiches de la Aeronautica: NASA y el Vuelo 191 de Delta Airlines

Delta flight 191.png

El 2 de agosto de 1985 el vuelo 191 de Delta Airlines un Lockheed L-1011 estaba en aproximación final a Dallas Forth Worth en Dallas, Texas,  el vuelo se estrelló en pleno aterrizaje, golpeando un tanque de agua cercano a la pista de aterrizaje 17L. 128 pasajeros y 8 miembros de la tripulación (incluidos los pilotos y el ingeniero de vuelo) murieron junto con un conductor en tierra, William Mayberry, que pasaba por el aeropuerto, sólo tres tripulantes de cabina y 24 pasajeros sobrevivieron al accidente.



En el trayecto al Aeropuerto Internacional de Dallas-Fort Worth, el vuelo 191 atravesó una tormenta eléctrica que se formó en Louisiana.

El capitán Connors reconoció la tormenta y tomó medidas para esquivarla y prevenir turbulencias en el vuelo. El mismo problema se presentó en el Aeropuerto Internacional de Dallas-Fort Worth, donde se formó otra tormenta aislada.

El capitán Connors y el primer oficial Price notaron la tormenta aislada por delante de ellos, pero decidieron atravesarla de todos modos, lo que trajo como consecuencia que el avión quedara atrapado en una microrráfaga.

A unos 460 m del suelo el primer oficial Price advierte al capitán Connors que vio rayos en la tormenta. A 240 m de altitud la velocidad del avión aceleró sin razón aparente; a pesar de que iba a aterrizar en 276 Km/h, su velocidad aumentó a 320 Km/h. El primer oficial Price trató de estabilizar la velocidad del avión bajando la palanca del acelerador, pero el capitán Connors reconoció el incremento de la velocidad del avión como signo de una microrráfaga, y advirtió al primer oficial Price: "Vas a perderla de golpe ¡ahí está!".

De inmediato la velocidad del avión pasó de 320 Km/h a 246 Km/h; el primer oficial Price empujó hacia adelante la palanca del acelerador, aumentando así la potencia de los motores, aún así la velocidad del avión cayó a 220 Km/h.

En la grabadora de voz en cabina (CVR) se escucha al capitán Connors decir: "Sostén a este malnacido". Además del repentino viento de cola, el avión experimentó también un descenso de más de 9,14 m por segundo; este descenso pudo revertirse en los momentos finales del vuelo.

Como el primer oficial Price luchó por mantener el control de la aeronave a través de la rápida evolución de las condiciones atmosféricas, fue alcanzado por una ráfaga repentina de viento haciendo descender el avión a la derecha, casi a punto de tocar el suelo.

Price intentó recuperar el control del avión para evitar que se estrelle contra un puesto de venta cercano a su ruta, pero los vientos de cola hicieron que el avión tocara el suelo; acto seguido levantó la nariz del avión con fuerza justo antes del impacto, cuando el capiptán Connors realiza la órden TOGA (Take Off - Go Around), mientras la tasa de descenso del avión bajaba a 3,48 m por segundo en el descenso inicial.

El vuelo 191 primero golpeó el suelo en un campo a 1921 m al norte del final de la pista 17L del aeropuerto y volvió a volar.

Mientras cruzaba la Autopista 114 de Dallas-Fort Worth, uno de los motores de las alas golpeó a un vehículo Toyota Celica, modelo 1971 al descender a la autopista, matando a su ocupante, William Mayberry.

También golpeó un poste de luz de la autopista con una de las alas, incendiando el depósito de combustible de la misma; luego derrapó en la pista de aterrizaje y chocó contra un tanque de agua cercano, estallando en llamas y partiéndose por la mitad.

La mayoría de los sobrevivientes se encontraba en la parte trasera del avión, todos los sobrevivientes fueron trasladados al Hospital Parkland Memorial.

Dos de los pasajeros que sobrevivieron inicialmente al accidente fallecieron al mes siguiente.

En tierra, un empleado de la aerolínea que ayudó en las labores de rescate fue hospitalizado luego de sentir dolores de pecho y en un brazo.



El accidente fue causado por microrráfagas, un fenómeno meteorológico que consiste en densas nubes de tormenta eléctrica y vientos de cola fuertes, que para 1985 ya había cobrado víctimas en accidentes similares a éste por ser difíciles de detectar con radares meteorológicos de tierra y de los aviones. Hoy en día este fenómeno es detectado con radares Doppler en tierra y a bordo de los aviones.


¿Como es que la NASA metió las Narices en el accidente?

Después de una larga investigación, la NTSB considera la causa del accidente como error del piloto, combinada con fenómenos meteorológicos extremos asociados con vientos de cola.

También se atribuyó al accidente la falta de dispositivos para detectar microrráfagas a bordo del avión, debido a que el radar del avión no detectó las microrráfagas sino las tormentas eléctricas.



Años después, en 1991, los investigadores de la NASA en el Centro de Investigaciones de Langley modificaron un Boeing 737-200 para hacer pruebas a bordo de este en vuelo. Se pusieron a prueba un radar meteorológico Doppler instalado en la nariz del avión, un dispositivo infrarrojo en los laterales y un dispositivo láser en el compartimiento de carga delantero; de estos dispositivos sólo el radar Doppler fue efectivo para la detección de microrráfagas. Como consecuencia este dispositivo se instaló en muchos aviones comerciales en Estados Unidos después de que la FAA ordenara que todos los aviones comerciales tuvieran sistemas de detección de microrráfagas a bordo con tal de que el accidente del vuelo 191 de Delta Airlines no se repita, este es un claro ejemplo sobre como la NASA hace variadas e imparables contribuciones a la aeronautica contal de beneficiar a la industria del transporte aereo..