Como es que un incidente o un accidente puede suceder de pronto comprometiendo las vidas de los pasajeros abordo del avión en riesgo, este mapa se le llama el queso suizo, según James Reason, profesor emerito de la universidad de Manchester, Inglaterrra, una visión moderna sobre los factores humanos en la aviación afectan en los desastres y como este mapa aplico significativamente en la industria aeronáutica y en las aerolíneas, representa una significativa cadena de errores que se conducen por 4 factores.
1.- Influencias de Organización:
El punto 1 habla sobre el manejo administrativo de la empresa, los horarios de programas de mantenimiento y la regulación del sistema de trabajo y como afecta a todos aquellos que trabajan en la industria, como las organizaciones y sistemas administrativos afectan a los trabajadores de la misma, hay suelen ocurrir fallas Latentes.
2.- Supervisión Insegura:
En este punto partimos a la sección en la cual los supervisores no tienen una visión o no cuentan con un entrenamiento de seguridad y eficiencia en el sistema administrativo y no tienen una visión clara de los errores que se cometen al llevar a cabo una maniobra de trabajo sin la supervisión adecuada o falta de criterio de supervisión cautelosa de fabricar bien un aparato que esté en condiciones seguras de operación, también suelen ocurrir fallas Latentes.
3.- Pre-condiciones para actos inseguros:
Aquí se habla sobre estar fabricando un aparato sin supervisar que tal producto esté en condiciones seguras de operación y sin supervisar que el cliente no esta expuesto a un riesgo inminente de un fallo que afecte su dinero o su vida, también suelen ocurrir fallas Latentes o fallas activas.
4.- Actos inseguros:
este ultimo bloque nos habla sobre cuando un aparato sale a operar sin haber sido cautelosamente construido con todos sus componentes de seguridad que arriesguen una vida, aquí es donde hay Fallas activas.
Todo esto nos habla de fallas generales o defensas ausentes, llevando acabo un resultado amargo: UN ACCIDENTE.
Más tarde hubo una segunda amenaza de bomba y el aeropuerto se cerró temporalmente por unas horas y ambos vuelos fueron desviados al aeropuerto de Los Rodeos en la vecina isla de Tenerife junto con otros muchos vuelos.
En aquel entonces, Los Rodeos era aún demasiado pequeño para soportar fácilmente una congestión semejante, además de disponer en ese momento de tan sólo dos
controladores aéreos y no portar
radar de tierra (como tampoco lo tenían aeropuertos como el de Madrid-Barajas), y el
aeropuerto de Tenerife Sur, que se abriría en
noviembre de
1978, seguía aún en fase de construcción.
Cuando el aeropuerto de Gran Canaria fue reabierto, el personal de vuelo del avión de Pan Am
(PAA 1736) procedió a pedir permiso para el
despegue hacia su destino, Gran Canaria, pero se vio forzado a esperar debido a que el vuelo de KLM
(KLM 4805) bloqueaba la salida a la
pista de aterrizaje.
Ambos vuelos habían recibido la instrucción de desplazarse por la pista de aterrizaje en lugar de hacerlo por la de rodadura debido a la congestión provocada por el desvío de vuelos desde el aeropuerto de Gran Canaria.
El KLM 4805 pidió permiso para repostar y llenó sus tanques con 55.000 litros de
combustible, tras lo que recibió permiso para encender sus motores y desplazarse por la pista principal, salir por la tercera salida (C1 y C2 tenían aviones en ellas) y alcanzar el final. Más tarde el controlador, para dar más agilidad a la maniobra y tras KLM repetir la orden, opta por corregir y ordenar que continúe por la pista principal sin desviarse y que al final de ella haga un giro de 180º (
back track) y que se esperara a la confirmación del despeje de la ruta.
Tres minutos después, el PAA 1736 recibió instrucciones para desplazarse por la pista de despegue, abandonarla al llegar a la tercera salida a su izquierda y confirmar su salida una vez completada la maniobra.
Pero el PAA 1736 se pasó de la tercera salida (se supone que no la vio debido a la intensa niebla o que la maniobra necesaria era muy compleja para un "jumbo") y continuó hacia la cuarta. Además, su velocidad era anormalmente reducida debido a la niebla.
El piloto holandés, Jacob Van Zanten, ya con el avión completado el giro, subió motores (se registra un aumento de gases en la caja negra) y su copiloto le advirtió que aún no tenían autorización para despegar.
Van Zanten, en los últimos tiempos instructor y acostumbrado mientras enseña a nuevos pilotos a darse sus propias autorizaciones por cuanto no hay torre de control, le pide que hable con la torre de Los Rodeos y en la comunicación se indica que están en la cabecera de la pista 12 esperando para despegar.
Los Rodeos les da la ruta a seguir, un
Air Traffic Control Clearance (ATC), y el copiloto lo repite terminando con un poco ortodoxo, "estamos en (posición de) despegue". Literalmente: "Roger sir, we are cleared to the Papa beacon flight level nine zero, right turn out zero four zero until intercepting the three two five (
VOR de Gran Canaria). We are now at take-off."
Cuando los equipos investigadores español, estadounidense y holandés escucharon conjuntamente y por primera vez, la grabación de Torre, nadie o casi nadie entendió que con esta transmisión quisiera decir que estaba despegando.
En ese momento, y mientras su copiloto completaba la repetición de órdenes, Van Zanten, sin un permiso de despegue, o Take Off Clearance, inicia el mismo soltando frenos, según registra la caja negra. Cuando su copiloto termina la orden y ya con el avión en marcha, matiza: "we're going".
El controlador contesta el recibido de la repetición de su mensaje de autorización de ATC en la siguiente forma: "Okay" y 1,89 segundos más tarde añade: "Espere para despegar, lo llamaré"
La torre de control pidió entonces a PAA 1736 que le comunicase tan pronto como hubiera despejado la pista: "Papa Alfa uno siete tres seis reporte pista libre".
Esto se oye en la cabina del KLM.
Un segundo después, PAA contesta: "Okay reportaremos cuando la dejemos libre". Contestación que se oye en la cabina de KLM. La Torre de Control contesta "gracias".
Justo después de esto, el ingeniero de vuelo y copiloto holandeses mostraron dudas de que la pista estuviese realmente despejada, a lo que el capitán, Jacob van Zanten, respondió con un enfático "Oh ya", y quizá creyendo difícil que un piloto experto como él cometiese un error de semejante magnitud, ni el copiloto ni el ingeniero de vuelo hicieron más objeciones. Trece segundos más tarde, ocurrió el choque.
La Torre atiende las llamadas de los IB-185 y BX-387 y espera la comunicación del PANAM 1736 reportando "pista libre", recibe información procedente de dos aviones situados en el aparcamiento de que hay fuego en un lugar no determinado del campo, hace sonar la alarma, informa a los Servicios Contra incendios y Sanidad, y difunde la noticia de situación de emergencia; a continuación llama a los dos aviones que tenía en pista, no recibiendo contestación alguna.
El impacto se produjo unos trece segundos después, a las 17:06:50
GMT, tras lo cual los controladores aéreos no pudieron volver a comunicarse con ninguno de los dos aviones. Debido a la intensa niebla, los pilotos del avión de KLM no pudieron ver al avión de Pam Am en frente. El vuelo KLM 4805 fue visible desde PAA 1736 aproximadamente 8 s y medio antes de la colisión, pero a pesar de haber intentado acelerar para salir de la pista, el choque era ya inevitable.
EL KLM ya estaba completamente en el aire cuando ocurrió el impacto, a unos 250 km/h. Los expertos estiman que 25 pies (7,62 metros) más hubieran sido suficientes para evitar el desastre.
Su parte frontal golpeó la parte superior del otro Boeing, arrancando el techo de la cabina y la cubierta superior de pasajeros, tras lo cual los dos motores golpearon al 747 de Pan Am, matando a la mayoría de los pasajeros de la parte trasera instantáneamente.
El 747 holandés continuó en vuelo tras la colisión, estrellándose contra el suelo a unos 150 m del lugar del choque, y deslizándose por la pista unos 300 m más.
Se produjo un violento incendio inmediatamente y a pesar de que los impactos contra el 747 de Pan Am y el suelo no fueron extremadamente violentos, las 248 personas a bordo del KLM murieron en el incendio, así como 335 de las 380 personas a bordo del Pan Am, incluyendo 9 que fallecieron más tarde por causa de las heridas.
Las condiciones atmosféricas hicieron imposible que el accidente fuera visto desde la torre de control, desde donde solamente se oyó una explosión seguida de otra, sin quedar claros su situación o causas.
Momentos después de la colisión, un avión situado en la plataforma de estacionamiento avisó a la torre de que había visto fuego. La torre hizo sonar la alarma de incendios inmediatamente y, aún sin saber la situación del fuego informaron a los bomberos.
Éstos se dirigieron a la zona a la mayor velocidad posible, lo que debido a la intensa niebla seguía siendo demasiado lenta, aún sin poder ver el fuego, hasta que pudieron ver la luz de las llamas y sentir la fuerte radiación de calor.
Al despejarse un poco la niebla, pudieron ver por primera vez que había un avión completamente envuelto en llamas.
Tras comenzar a extinguir el fuego, la niebla siguió despejándose y pudieron ver otra luz, que pensaron sería parte del mismo avión en llamas que se había desprendido.
Dividieron los camiones y al acercarse a lo que pensaban era un segundo foco del mismo fuego, descubrieron un segundo avión en llamas. Inmediatamente concentraron sus esfuerzos en el 747 de Pan Am ya que el primero era completamente irrecuperable.
Como resultado, y a pesar del gran alcance de las llamas en el segundo avión, pudieron salvar la parte izquierda, de donde más tarde se extrajeron entre quince y veinte mil kilos de combustible. Mientras tanto, la torre de control, aún cubierta en una densa niebla, seguía sin poder averiguar la situación exacta del fuego y si se trataba de uno o dos aviones implicados en el accidente.
Según los 61 sobrevivientes del 747 de Pan Am, entre ellos el capitán del vuelo, Victor Grubbs, el impacto no fue terriblemente violento, lo que hizo creer a algunos pasajeros que se había tratado de una explosión. Unos pocos situados en la parte frontal saltaron a la pista por aberturas en el costado izquierdo mientras se producían diversas explosiones.
La evacuación, sin embargo, se produjo con rapidez y los heridos fueron trasladados. Muchos tuvieron que saltar directamente a ciegas y gran parte de los supervivientes tuvieron fracturas y torceduras por la altura del jumbo.
Camiones de bomberos de las ciudades vecinas de
La Laguna y
Santa Cruz tuvieron que ser empleados y el fuego no fue completamente extinguido hasta las 03.30 del
28 de marzo.
Los dictamenes oficiales por parte de investigadores de españa, Holanda y la NTSB de E.U.A. determina que Jacob Van Zanten Actuó inprudentemente y que no dejó que el co-piloto ni el ingeniero de vuelo hicieran bien su trabajo.
El capitán de KLM despegó sin tener la imprescindible autorización desde la torre de control, no interrumpió la maniobra de despegue aunque desde el avión de Pan Am se informó de que seguían en la pista, contestó con un rotundo "sí" a su ingeniero cuando éste le preguntaba (casi afirmando) si el avión de Pan Am había dejado ya la pista.
El capitán parecía no tener clara la situación. Una vez terminada la maniobra de backtracking (giro de 180º) para situarse en posición de despegue, metió gases sin tener la autorización de despegue del ATC.
El copiloto le dijo "espera, aún no tenemos la autorización ATC". Seguidamente el comandante paró el avión y le dijo "Sí, ya lo sé, pídela".
El 747 de Pan Am siguió rodando hasta la salida C4 en lugar de tomar la C3, como se les había indicado desde la torre de control.
Esta es la imagen oficial de Jacob Van Zanten en una revista tomada en los 70's
Se reconoce oficialmente que Jacob Van Zanten es el culpable del accidente de tenerife que acabó con la vida de sus pasajeros, KLM no lo queria reconocer hasta que se sacaron las versiones oficiales de la investigación, KLM pago una suma de $600,000 por las muertes en el 747 de KLM, la aerolinea reconoció oficialmente el problema que tenian en su sistema operativo y tuvieron que pagar por su error y hacer cambios en sus sistema administrativo para evitar que errores como el de tenerife no se repita.
